Bakgrunn
Tidlig i flyindustriens historie skjedde det en del flyulykker, de fleste var som følge av mekaniske feil som oppsto som følge av dårlig vedlikehold, eller feil hos produsentene. Ettervært som tiden gikk ble flyene sikkrere enn noen gang, men ulykkesstatistikken var lite forandret, og da fant industrien ut at noe annet måtte forårsake ulykkene. Svaret de kom opp med var menneskelige feil, og det er akkurat derfor vi i dag har faget Human factors.
Det visste seg at 80% av ulykkene som skjedde var som følge av menneskelige feil som oppstår på grunn av de tingene som faget Human factors beskriver.
I begynnelsen var faget bare for personell i cockpiten, men ordningen ble utvidet til å gjelde alle i flyet, og senere hele organisasjonen. Navnet CRM ble benyttet, og betyr Crew resource managment.
Hva er Human factors?
Human factors er faget som gir deg innsikt i deg selv og din måte å tenke på. Gjennom faget skal du lære hvordan du kommer frem til konklusjoner, hva du baserer disse på, og hvordan du unngår å gjøre feil som kan resultere i ulykker.
Alle mennesker blir påvirket av ting som skjer i deres privatliv. Uansett om det er kjæresten som har vært utro, eller et familiemedlemm som ligger i koma så har disse hendelsene mye å si for din innsats på arbeid.
Hvordan påvirker egentlig en slik hendelse deg? Det er spørsmålet du må stille deg selv, og gjennom Human factors skal du finne svaret. Målet med faget er å få bedre selvinnsikt. Hvor mye press tåler du som person før du ikke gjennomfører arbeidet korrekt? Hvor mye må til før du ikke enser arbeidet ditt en eneste tanke? Human factors er viktig for å lære deg som person å kjenne deg selv så godt at du vet når du ikke er i stand til å utføre et arbeid. I tilegg skal du kunne kjenne igjen andre mennesker som sliter på jobb.
Det finnes mange eksempler som understreker viktigheten av dette faget, et av dem er en lærling som akkurat hadde fått lærligeplass i militæret. Han ble senere innkalt til sesjon, og trodde dermed at han måtte slutte som lærling for å gå førstegangstjenesten. Lærlingen virket helt fraværende mot arbeidet han gjorde, men arbeidslederen oppdaget det å spurte hva som var galt. Lærlingen fortalte det som hadde skjedd, og arbeidslederen ringte forsvaret å fikk ordnet problemet.
Tenk på alle de feilene lærlingen kunne gjort om ingen oppdaget at han var totalt fraværende i arbeidet sitt. Kunne et fly styrtet? Det er ingen som vet, men mulighetene er absolutt tilstede. Det er derfor Human factors er så viktig. For å hindre slike feil som egentlig ikke burde begås. Feil som kan hindres fordi det er mennesker som begår feilene.
Man må lære å kjenne seg selv å sine egne begrensninger eller kan man være en fare for andre mennesker.
Målet med faget
Målet med Human Factors faget er å bevisst gjøre deg selv. Hva får deg til å gjøre feil? Meningen er å bli bevisst på alle de faktorene som finnes som kan få deg til å begå feil. Du skal lære hvordan disse tingene påvirker akkurat deg, og på hvordan måte det påvirker arbeidet du gjør.
For å forhindre at feil begås må du lære hva som kan gjøres for å forhindre at du blir påvirket av disse tingne. Du kan ikke lære å ikke bli påvirket av alle tingene, men du kan ta visse forhåndsregler. Det er blant annet viktig med nok søvn, gode holdninger, følge de normene som finnes på verkstedet.
Hvis noen av disse faktorene skulle påvirke deg er det viktig at du sier i fra til noen, f.eks er det opprettet fadder ordninger i flyselspakene som du kan snakke anonymt med om problemer som oppstår i privat livet. Det er viktig å finne noe annet å gjøre på arbeidsplassen, noe som ikke er kritisk for flysikkerheten, eller du kan få noen andre til å gå ekstra nøye gjennom arbeidet du har utført i en overgangsfase.
Kapasitet
Alle mennesker er reagerer forskjellig på stress. Noen tåler mye før de ikke arbeider like bra, andre igjen tåler lite stress før arbeidsmoralen svekkes.
Fra du står opp om morgenen og til du kommer deg på arbeid kan du ha møtt på mange problemer. Det kan være bil trøbbel, mye trafikk, kjølig bil osv. Alle disse tingene svekker din arbeidsinnsats, og vilje til å gjøre et sikkelig arbeid. De aller fleste er rimelig opplagte når de kommer på arbeid, men utover dagen vil muligheten til å følge med sikkelig svekkes. Det er fordi et menneske har en kapasitet på f.eks 80%. Denne kapasiteten blir brukt på mange forskjellige ting. Tankene kan være på din gravide kone, eller datter. Når et individ har mange forskjellige tanker, og i tilegg er rimelig sliten etter en lang arbeidsdag synker kapasiteten. Tenk deg at kapasiteten synker til rundt 10%. Hvor godt arbeid gjøres da?
Det er viktig at arbeidsgiveren tilrettelegger arbeidsplassen slik at arbeiderne trives. På den måten kan kapasiteten holdes høyt oppe hele dagen. Om det skulle være dårlig belysning, mye støy, manglende verktøy, sinte sjefer, eller andre momenter som påvirker deg negativt vil arbeidernes kapasitet synke betraktelig.
Det er enkelt å fårestille seg hvor plagsomt det ville vært om man skulle lete etter verktøy, eller tenkte på at lyset er alt for dårlig når man allerede er sliten, og har opplevd mange små problemer gjennom dagen. Tenk deg at det er en halvtime igjen av arbeidssdagen, og du ønsker å komme deg fortest mulig hjem. Vil du gjøre arbeidet like nøye da? Stress, og et ønske om å avslutte arbeidsdagen er to av grunnene til at katastrofale feil begås.
Hva får deg til å gjøre feil?
Det er mange ting som kan få deg til å gjøre feil. En av grunnene er beskrevet overnfor under ”Kapasitet”, men det er mange flere:
- Følelser
- Distraksjon
- Dårlig kommunikasjon
- Holdninger
- Dårlig sammarbeid
- Stress
- Press
- Autoriteter
Følelser
Følelser påvirker deg mye mer enn du selv tror, om kona har vært utro. Eller ligger i koma så hadde nok ikke du fulgt særlig godt med på arbeidet. Det er dine følelser for kona som ødelegger for arbeidet ditt, og derfør bør du ikke arbeide i en slik situasjon.
Distraksjon
Distraksjon fra f.eks mobiltelefonen kan få deg til å glemme små ting, f.eks hvis noen ringer deg samtidig som du er mitt i heftig vedlikehold. Det er ikke alltid like enkelt å huske hvor langt man var kommet etter en spennende, eller lang telefonsamtale.
Dårlig kommunikasjon
Dårlig kommunikasjon mellom ledelsen, eller lagkamerater kan medføre at feil begås. Derfor er det viktig å kommunisere klart og tydelig til de du arbeider med, ellers kan misforståeler oppstå og feil begås.
Holdninger
Det er viktig å ha gode holdninger til prosedyrer og sikkerhetstiltak. Selvom arbeidet er stressende, og det er lite folk på arbeide skal du alltid følge angitte prosedyrer. F.eks skal du alltid sjekke hvilken type skuer som skal benyttes om du skal skifte en flydel. Det er ikke nok å sammenligne gamle, og nye skuer. Du skal alltid benytte IPC. Det samme gjelder ”mm” som alltid skal følges, uansett om du har arbeidet med det samme flyet i 40 år, eller lengre.
Stress
Stress er en faktor som kan gjøre slik at du hopper over sikkerhetsrutiner, men om man har gode holdninger til arbeidet så skal stress ikke være en avgjørende faktor for hvor godt arbeidet ditt gjøres. Om ledelsen, og laglederne presser deg er det viktig å si klart i fra at dette kommer til å ta lengre tid enn dere ønsker, og de har med å høre på. Uansett er det viktig å ikke falle i den gropen å hoppe over sikkerhetsrutiner.
Autoriteter
Autoriteter er en annen faktor som kan skape feil. Ønsker du å være en av gjengen? føler du deg utelatt om du sier i fra om feil som begås av andre, tør du si ifra? Det er ikke like enkelt å kritisere noen som er mer autoritær enn deg selv. Et eksempel er en av pilotene for SAS i Norge. Han var en høyt respektert mann som har abreidet i flysekspaket hele sitt liv, en gang var han med på å avverge en stor krise, og derfor torte ikke andre piloten å sette spørsmålstegn ved handligene til kapteinen slik som han burde ha gjort.
Situasjonen var at flyet sto på taxi banen, og var klar til å lette. Tårnet hadde akkurat gitt dem klarsignal, men i siste liten hadde de fått beskjed om å stoppe fordi det kom et annet fly som skulle lande før de fikk adgang til rullebanen.
Andre piloten fikk med seg meldingen, men den høyt respekterte kapteine gjorde det ikke. Andre piloten sa i fra, men kapteinen mente at en slik melding hadde de aldri fått. Andre piloten lot være å krangle siden kapteinen var høyt respektert, og likt av alle. Han turte rett og slett ikke å kritisere mannen. Det endte med at flyene koliderete, og mange døde.
Av denne grunnen er det viktig at ikke ledelsen, eller noen andre på arbeidsplassen oppfører seg alt for autoritært, men det er også viktig å tørre å si ifra om du mener du har noe å tilføye i en situasjon.
Et bilde som illustrerer de tingene som påvirker din yteevne på arbeidsplassen. Utmattelse, stress, eksterne distraksjoner, og personlige problemer står for svekkelsen av din innsats, og mulighet til å utføre et korrekt, og godt arbeid.
Utmattelse oppstår som følge av for lite søvn, festing, eller dårlig kosthold. Og kan enkelt unngås med å ta vare på din egen personlige helse. Personlige problemer kan ikke unngås, og de fleste har forskjellige måter å reagere i henhold til et problem.
Eksterne distraksjoner som mobiltelefonen, eller andre forstyrrende objekter kan gjøre slik at du glemmer deler av arbeidet ditt, eller ikke følger sikkelig med på det arbeidet som du har gjort, og det som gjenstår. Konsekvenses av det kan være at deler av arbeidet blir mangelfult, og en ulykke kan forekomme.
Persepsjon – oppfattelse
Et menneske har fem forskjellige sanser, følgende er:
- Syn
- Hørsel
- Berøring
- Lukt
- Smak
Persepsjon er hvordan du opplever verden. Hvordan du tolker de inntrykk du får gjennom sansene, og hvordan du handler ut i fra dem. Hele veien fra et sanseutrykk til handlig kalles for persepsjonsprosessen.
Når en av sansene stimuleres blir et signal sendt gjennom nervesystemet opp til hjernen. Der tolkes dette inntrykket på bakgrunn av forskjellige ting:
- Tidligere opplevelser
- Forventninger
- Humør
- Ønsket resultat
- + Tidligere nevnte faktorer
Dette betyr at hvordan et menneske oppfatter verden kan være helt forskjellig fra menneske til menneske. Noe så simpelt som humøret til personen kan gjøre store forskjeller. Hvis en person er sint og irritert kan en lett oppfatte ting som vanskelig, kansje umulig iblannt, og en vil også bli lettere irritert av småting en ikke hadde tenkt over tidligere. Hvis en er trøtt og lei har man lett for å overse ting, mens når man er glad og avslappet legger man merke til småting og har større klarhet og innsatsvilje til å finne en løsning på et problem.
Andre ting som påvirker er kansje at man forventer noe og derfor har lettere for å oppfatte ting som passer med forventningene. Kansje noe du opplever er relativt likt med tidligere opplevelser, da kan det være lett å handle på bakgrunn av de tidligere erfaringene, selv om reaksjonen er feil i forhold til den nye hendelsen.
Konsekvenser av manglende Human Factors
Det er mange konsekvenser som følge av manglende opplæring i Human factors. Filmen Canadian Rescue Service beskriver dette svært godt. Filmen besto av en serie hendelser som ikke burde funnet sted på arbeidsplassen. Disse hendelsene ledet til at et helikopter med mannskap gikk tapt.
Felles for alle slike hendelser er at de kunne vært unngått om alle prosedyrer hadde blitt fulgt hundre prosent.
Filmen begynner med en av lærlingene som går på fest, han føler at han ikke trenger å være fult opplagt på arbeid siden han uansett ikke får gjøre store vedlikeholds opperasjoner uten tilsyn, i tilegg følte han at opplæringen han hadde fått var mangelfull. Når gutten kom på arbeid dagen etter festen ble han møtte av et stressende arbeidsmiljø, og ble etterlatt til seg selv. Han måtte foreta vedlikehold av et helikopter han hadde svært liten erfaring med, og i tilegg var han beruset etter festen i går så han manglet mye vilje til å gjennomføre arbeidet. Det endte med at han glemte å feste en skru på festet til rotorene. Det som skjedde var at gutten måtte spy, og glemte dermed skruen. Hadde gutten ikke vært beruset, og situasjonen så stressende som den var ville inspektørene kunne gått gjennom arbeidet som lærligen hadde uført, men hele situasjonen kunne vært unngått om ledelsen ikke hadde presset på slik som de gjorde.
Dagen før hadde en av mekanikerne på samme hangar skrudd på et fly som hadde noe feil med det elektriske systemet, men på grunn av mekanikerens høyde problem fikset han ikke feilen riktig. Det var på grunn av denne hendelsen at helikopteret styrtet med seks mekanikere ombord. Gutten måtte skru sammen et helikopter i beruset tilstand slik at basen kunne sende mekanikere til flyet som mannen med napoleonskomplekset ikke hadde reparert sikkelig. Hadde mannen vært klar over sine egne begrensinger ville ikke noen av feilene skjedd, og livene som gikk tapt kunne vært avverget.
Det er mange ting som skjedde i denne filmen som er gode eksempel på feil som blir begått som følge av Human factors. For flere eksempler anbefales det å se filmen Canadian Rescue Service.
Avsluttende tekst
Denne teksten var ment som en innføring i faget Human factors, ikke som komplett materiell. For å lese mer om faget finnes det to bøker, samt en god del informasjon på internett. Bøkene kan fåes hos Paul, som er faglærer i faget Human factors ved Bardufoss flyfag.
I denne teksten har vi skrapet forsiktig i overflaten, for å prøve å gi en generell forståelse for hva human factors dreier seg om. Vi har sett på ”the dirty dozens”, målet med faget, persepsjon, hvorfor mennesket gjør feil, og hvordan de kan unngås.
1 Personer liker denne posten.
Siste kommentarer